Lại nói về rối loạn trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên theo cách bạn thích (2)

Việc điều trị trầm cảm ở trẻ em và tuổi mới lớn là việc dễ tiếp tục gây tranh cãi, đặc biệt với việc sử dụng thuốc (chẳng hạn) và cách tiếp cận đa phần dựa trên mô hình y khoa.

Thực hành lâm sàng thường khác biệt so với bằng chứng nghiên cứu; lý do cho điều này có thể là vì thực hành lâm sàng luôn đi trước các phát hiện trong nghiên cứu hoặc, có thể vì chẳng dễ dàng để thiết lập được tính hiệu quả của một số cách can thiệp tâm lý trị liệu. Một yếu tố liên quan cũng cần tham khảo là các nhu cầu phức tạp ở trẻ em và tuổi mới lớn khi có nhu cầu thăm khám, tham vấn/ trị liệu không khít khớp với các chẩn đoán hoặc phân loại nghiên cứu đặc thù. Người mới lớn gặp khó khăn trong học tập cũng thấy nảy sinh vấn đề khi tiếp cận các dịch vụ sức khỏe tâm thần sao cho thật thích đáng và thường là các nhu cầu sức khỏe tâm thần đã không được đáp ứng phù hợp, tương xứng.

1. Trị liệu nhận thức – hành vi (CBT) phát triển như cách can thiệp hàng đầu khi xử lý trầm cảm, với ngày càng nhiều bằng chứng rằng đây là một cách điều trị hiệu quả cả cá nhân hoặc nhóm (Wood et al. 1996, Lewinsohn & Clarke 1999, Pfeffer et al. 2002, Nelson et al. 2003, Duldey et al. 2005, David-Ferdon & Kaslow 2008).

Các niềm tin căn cốt, giả định và suy tư tự động tiêu cực chúng ta nắm giữ trong mình được kiểm tra trong tiến trình CBT nhằm giúp trẻ em và tuổi mới lớn thách thức rồi đi đến định hình các suy tư của chúng đặng giúp bản thân chúng suy tư khác hẳn đi và cảm thấy tốt hơn về chính bản thân mình.

Tuổi một đứa trẻ có thể tham gia CBT gây tranh cãi, dù Stallard (2002) khẳng định điều này nên tùy thuộc vào thời gian một đứa trẻ đạt tới thời điểm thao tác cụ thể của sự phát triển nhận thức (khoảng trong tầm 7- 12 tuổi). CBT nên được thích ứng khi dùng với trẻ em, thực hiện việc sử dụng các kích thích thị giác nư các quả bóng tư duy, từ điển cảm xúc, bảng theo dõi cảm xúc, cũng như các cách tiếp cận sáng tạo như tự thầm nhắc tích cực, các trò chơi, búp bê và kể chuyện. Trẻ còn bé dễ gặp khó khăn trong phân biệt giữa các cảm xúc khởi từ sự kiện bên ngoài với các suy tư nội tại, và nhu cầu đơn giản và các hướng dẫn sáng rõ nếu chúng tham gia CBT.

Khá ít bằng chứng về những can thiệp tâm lý trị liệu với trẻ em và tuổi mới lớn mắc trầm cảm đồng thời gặp khó khăn trong học tập, tuy dẫu có một số cho thấy mức độ hiệu quả nhất định ỏ nguwoif trưởng thành (Lindsay et al. 1993, Dagnan & Chadwick 1997, Lindsay 1999). Để CBT tỏ ra hiệu quả, trẻ cần bày tỏ nhu cầu sẵn sàng và bố mẹ thường nên tham gia vào (Stallard 2005). CBT có thể được tiến hành bởi một nhà trị liệu được đào tạo hoặc thông qua các loại hướng dẫn tự mình giúp mình. Curry & Reiecke (2003) dùng cách tiếp ận trị liệu theo module với người trẻ; Dummett & Williams (2008) phác thảo một cách tiếp cận vào 5 lĩnh vực đời sống (đáp ứng thể lý; các suy nghĩ; các cảm xúc; hành vi; và các vấn đề thuộc môi trường) nhằm vượt qua trầm cảm tuổi mới lớn,

2. Tâm lý trị liệu liên nhân cách (IPT) được thích ứng với việc sử dụng trên trẻ em (Weissman et al. 1979); đây là cách can thiệp ngắn gọn, có cấu trúc chặt chẽ, hạn chế thời gian. Có ràng buộc điều trị ở đây là người trẻ chấp nhận mình đang đau ốm và cần trợ giúp tựa như khi chúng mắc một bệnh thực thể vậy.

Xuyên suốt giai đoạn tiếp xúc rồi khởi sự ban đầu, người trẻ được tạo một tổng thuật về các mối quan hệ và chức năng xã hội hiện tại (bảng kiểm liên nhân cách). Nhà trị liệu phát triển một công thức liên nhân cách, nối kết trầm cảm với một trong bốn lĩnh vực liên nhân cách đang gặp trục trặc: nỗi tiếc thương, tranh cãi vai trò liên nhân cách, những quá độ khi chuyển đổi vai trò và những thiếu hụt liên nhân cách. IPT nhấn mạnh ở đây và ngay bây giờ; các vấn đề xảy đến trong hiện tại. IPA là một nỗ lực đặng hợp nhất các mục tiêu trị liệu đạt được nhờ người trẻ tạo ra (Frombone 1998, Weissman et al. 2000, Mufson et al. 2004, Coleman 2006).

3. Việc dùng thuốc cho trẻ quả là rất đáng nhìn nhận thấu đáo. Các cách tếp cận trong điều trị y khoa đối với trầm cảm ở trẻ và tuổi mới lớn là các loại thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs), nhóm thuốc ức chế tái hấp thụ có chọn lọc serotonin (SSRIs) hoặc ức chế tái hấp thụ serotonin (SRIs). Nói chung, TCAs không nên được chỉ định khi chúng chẳng tỏ ra hiệu quả bao nhiêu so với giả dược (placebo) trong điều trị trầm cảm ở trẻ và tuổi mới lớn (Hazell et al. 1995, 2002, Kutcher 1997, Geller et al. 1999). Không chỉ vì vô tích sự, chúng còn có thể gây ra một số phản ứng phụ không hay ho như khô miệng, đổ mồ hôi và táo bón cũng như tạo tác tiềm năng tim mạch nguy hiểm (Birmaher el al. 1998). Tương tự, các loại thuốc ức chế MAOIs không được chứng thực tính hiệu quả ở trẻ em và tuổi mới lớn, và ít bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng (Heyman & Santosh 2005).

Việc dùng các loại thuốc chống trầm cảm cho trẻ em và tuổi mới lớn đang tăng lên (Zito et al. 2003, Mitchell et al. 2008). Năm 2007, ước tính khoảng 50.000 trẻ em Anh quốc được chỉ định thuốc chống trầm cảm và việc chỉ định càng tăng (Hansard 2007). Bằng chứng về tính hiệu quả của SSRIs là hạn chế, tuy vậy, chúng vẫn thứ thông dụng chỉ định; điều này gây lo ngại về các nguy cơ lớn hơn cho hành vi tự sát ở trẻ và tuổi mới lớn hơn là so với người trưởng thành dùng SSRIs (Stone et al. 2009). Shearer & Bermingham (2008) khẳng định rằng có các vấn đề đạo đức khi chỉ định SSRIs cho trẻ và tuổi mới lớn, bất kể thuốc chống trầm ảm hiệu quả hơn giả dược như nào, và các hiệu ứng ngắn hạn lẫn dài hạn lên sự phát triển tâm lý và thể lý của những ai được chỉ định thuốc. Jureidini (2009) đề nghị cách tiếp cận gồm “đợi theo dõi sát sao” và chú ý tới các nhu cầu thể lý và cảm xúc của trẻ có thể là giải pháp thay thế thuốc. Rất nhiều tuyên bố về tính hiệu quả của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm, song có vẻ cẩn trọng và giám sát nghiêm ngặt kèm với các can thiệp tâm lý nên được cố gắng trước tiên.

4. Các cách trị liệu dựa trên nền tảng tâm động (psychodynamics) từng bị bỏ rơi trước sự tràn ngập của CBT và các cách trị liệu dựa trên sổ tay hướng dẫn, chí ít bởi vì chúng được cho là quá đắt đỏ, đòi hỏi lao động cực nhọc và tốn nhiều thời gian.

Tuy thế, điều quan trọng là nhận ra rằng người mới lớn được chẩn đoán trầm cảm có thể gặp nhiều vấn đề phức tạp mà chỉ có thể lưu ý sâu xa với trị liệu dài hạn.Các cách tiếp cận nhận thức có thể phù hợp với một số vấn đề nhẹ và trung bình, song các tác động dài hạn của trầm cảm tự chúng đòi hỏi một giải pháp dài hạn. Trong một phân tích meta-analysis theo cách tiếp cận nhận thức và không nhận thức (cả điều trị theo tâm động), Weisz và cs. (2006) không phát hiện thấy sự khác biệt giữa các dạng tâm lý trị liệu này, thể hiện ở việc cả hai cách đều tạo ra các hiệu ứng khiêm tốn trong điều trị trầm cảm. Trowell và cs. (2007) nhận ra rằng tâm lý trị liệu tâm động hiệu quả trong điều trị trẻ mắc trầm cảm và tính khí bất ổn (dysthymia) với 74,3% người mới lớn hồi phục, và tuổi mới lớn này tiếp tục cải thiện với 100% cho thấy không còn triệu chứng trầm cảm về sau.

Làm việc trong bối cảnh của mối quan hệ trị liệu dài hạn có thể đem lại lợi lạc cho trẻ em và tuổi mới lớn, nhất là trẻ khổ sở bởi các sang chấn. Các cách tiếp cận tâm động theo nhóm cũng được dùng với tuổi mới lớn và bối cảnh của một chương trình ban ngày định hướng tâm động có thể đem lại lợi lạc cho tuổi này. Có rất ít nghiên cứu về tâm lý trị liệu theo tâm động, chẳng hạn Watanabe và cs. (2007) chỉ thấy trong 27 nghiên cứu chỉ có duy nhất một nghiên cứu dùng cách tiếp cận tâm động.

5. Các cách tiếp cận khác có thể kể đến là các can thiệp kỹ năng xã hội, trợ giúp trẻ hoặc tuổi mới lớn ở trường học. Nhắm vào các mối quan hệ bạn bè cùng trang lứa có thể hữu ích. Điều trị nội trú có thể hữu ích đặc biệt với người có dự tính tự sát, trong khi điều trị ban ngày lại hỗ trợ cho người trẻ giải quyết các vướng mắc về sự tách biệt xã hội. Các can thiệp nhóm có thể giúp người trẻ nhận ra các ý nghĩa trong trục trặc gặp phải, giảm thiểu cảm nhận về sự cô độc và năng cao các mạng lưới xã hội trợ giúp hiệu quả.

Các trị liệu trần thuật cũng đem lại lợi lạc cho trẻ em và tuổi mới lớn mắc trầm cảm, các dạng trị liệu gây tò mò so với các các trị liệu truyền thống vốn được nhìn nhận như dạng trị liệu chắc chắn (Amundson et al. 1993). Các trị liệu trần thuật sử dụng cách kể chuyện, và thường gồm các kỹ thuật tâm kịch. Trị liệu nhắm vào giải pháp đang tang lên và được người thực hành nìn nhận như cách tiếp cận hữu ích, dù bằng chứng cho tính hiệu quả với trẻ em và tuổi mới lớn chưa được thiết lập. Trị liệu âm nhạc cũng được dùng điều trị trầm cảm cho trẻ mới lớn (Hendricks & Bradeley 2005). Các lĩnh vực khác cũng được xem xét như là chế độ ăn uống, luyện tập thể dục và chế độ sinh hoạt hàng ngày tất thảy đều đóng một vai trò quan trọng trong việc giúp người trẻ hồi phục từ cơn trầm cảm.

6. Có một đứa con mắc trầm cảm có thể là nỗi lo lắng khôn nguôn của các thành viên trong gia đình.

Thường người ta đổ lỗi cho chính họ và tìm cách giải thích hành vi cũng như chức năng của mình. Để giúp các gia đình, họ cần hiểu biết thấu đáo về rối loạn và ý nghĩa của trầm cảm. Giáo dục về các dấu hiệu, triệu chứng có thể giúp gia đình hiểu trầm cảm trong mối liên hệ với đứa trẻ nhà họ, điều này sẽ gồm cả việc thảo luận và nhận ra ý nghĩa trong hành vi của đứa trẻ hoặc người mới lớn, ví dụ nằm lỳ trên giường đến 2 giờ chiều là dấu hiệu của trầm cảm hay đó chỉ là hành vi bình thường của tuổi mới lớn? Liệu một đứa trẻ không ngừng lo lắng về thành tích học tập ở trường có mắc trầm cảm? Thảo luận những việc này và các vấn đề khác nữa với bố mẹ có thể làm tình hình sáng tỏ hơn và giúp bố mẹ có các mong đợi bình thường cho đứa con của mình. Một số gia đình hưởng lợi từ giáo dụ, một số từ sự trợ giúp gia đình và một số khác thì từ trị liệu gia đình. Trị liệu gia đình hệ thống cá nhân được khuyến cáo khi các dạng kết hợp bên trên chứng tỏ không hiệu quả.

Trong khi đa phần các gia đình hỗ trợ cho con em mình, một số có thể gây bất lợi cho sự phát triển của một đứa trẻ, nên việc hỗ trợ cho bố mẹ/ người chăm sóc nằm trong kế hoạch tổng thể nên được xem xét trước tiên. Lượng giá các quan điểm của gia đình về việc điều trị như thảo luận về chuyện dùng thuốc hoặc vai trò của tâm lý trị liệu có thể giữ vai trò quan trọng. Trả lời các câu hỏi từ giai đoạn khởi sự trị liệu và bước vào một cuộc đối thoại mang tinh thần hợp tác với bố mẹ trẻ có thể giúp công việc trị liệu tiến triển rất khả quan.

7. Tóm lại, trầm cảm là một vấn đề sức khỏe tâm thần nghiêm trọng có thể để lại nhiều tác hại tiêu cực dài hạn đối với sự phát triển của trẻ em và tuổi mới lớn.

Nhận thức sớm về trầm cảm nên được chú trọng trong các chiến dịch phòng ngừa và nâng cao sức khỏe, đi kèm với việc hiểu biết sâu xa hơn về chuyện dùng thuốc quá mức cho trẻ và tuổi mới lớn có ảnh hưởng ra sao tới sức khỏe tâm trí của chúng, nhất là việc chỉ định thuốc chống trầm cảm cho trẻ ở độ tuổi còn nhỏ.

Hiểu biết trẻ mắc trầm cảm là khó khăn, bởi vì như đã thấy, có hàng loạt các ‘triệu chứng’ trầm cảm quá dễ gây nhầm lẫn với các hành vi khác ở trẻ và người mới lớn. Phát triển các cách can thiệp thích hợp sao cho hiệu quả và khuyến khích chúng phát hiện các giải pháp can thiệp riêng đối với những vấn đề thuộc cảm xúc sẽ giúp chúng thật hữu hiệu sau này khi lớn lên. Dùng một cách tiếp cận có cân nhắc thấu đáo, bình tĩnh trông chừng và giám sát chặt chẽ đồng thời hiểu biết toàn thể bối cảnh liên quan đến cuộc sống của trẻ và tuổi mới lớn có thể là điểm khởi đầu tốt lành. Đừng quên, thực tế thì một số giải pháp với chuyện chúng mắc trầm cảm có thể tạo nên các đáp ứng mang hơi hướng xã hội và chính trị chứ không chỉ định vị riêng trong tính cá nhân.

Lại nói về rối loạn trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên theo cách bạn thích

 

Gợi hứng từ cách tiếp cận vấn đề, đặt tên và đoạn kết trong bài viết của nữ bác sĩ Nhi khoa, tôi thử lại nói về rối loạn trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên theo cách bạn thích.

Tổ chức WHO lưu tâm đứa bé trầm cảm ấy, bởi đó cũng là dạng vấn đề liên quan đến sức khỏe trẻ em và vị thành niên vốn được giới chuyên môn hành nghề ưu tiên nghiên cứu từ lâu.

Theo thông lệ mô hình y khoa và tâm bệnh học, thuật ngữ “trầm cảm” (depression) có thể được dùng để chỉ một dãy rộng các hành vi, đặc tính và triệu chứng; việc sử dụng thuật ngữ rộng và không chính xác này tạo nên vấn đề trong chuyện tài liệu văn bản, kết quả là nhiều nghiên cứu dùng cùng thuật ngữ căn bản để mô tả nhiều khía cạnh hết sức khác biệt thuộc chức năng hành vi và cảm xúc. Ba cách dùng thông dụng của thuật ngữ ‘trầm cảm’ từng được Cantwell (1990) ghi nhận: trầm cảm như một triệu chứng, như một hội chứng, và bên trong bối cảnh của một rối loạn mang tính chất trầm cảm (Merrell, 2003).

Cụ thể, khi xét như một triệu chứng (symptom) thì trầm cảm thể hiện trạng thái khó chịu: cảm thấy bất hạnh hoặc buồn bã, như thể ‘bị rơi bịch xuống đất’, cảm thấy khốn khổ hoặc âu sầu. Các trạng thái chủ quan này chỉ là một phần bé nhỏ của hội chứng hoặc rối loạn trầm cảm. Các triệu chứng trầm cảm thường hay diễn ra xuyên suốt đời người ta, thoáng qua và không thuộc rối loạn hay vấn đề quá nghiêm trọng. Cũng có khả năng là các triệu chứng trầm cảm tồn tại như thành phần của các rối loạn khác. Chỉ riêng các triệu chứng trầm cảm thường không đủ tiêu chuẩn để lượng giá là mắc trầm cảm.

Thuật ngữ hội chứng (syndrome) dùng mô tả điều gì đó sâu xa hơn là một trạng thái bất mãn, khó chịu. Thuật ngữ này hay được hiểu là nhằm cho thấy sự cùng xuất hiện các triệu chứng cảm xúc và hành vi và không hề mang tính tình cờ, ngẫu nhiên. Cantwell (1990) lưu ý rằng một hội chứng trầm cảm thì thường không chỉ gồm các chuyển đổi tâm trạng mà còn biểu tỏ những biến chuyển góp vào trong chức năng tâm- vận động, thể hiện ý thức, và động cơ. Các thay đổi phụ thêm này thường xảy đến với chiều hướng tiêu cực, làm giảm thiểu năng lực vận hành của người trải nghiệm chúng. Trầm cảm như một hội chứng thì ít thấy hơn trầm cảm như một triệu chứng; nó có thể là do một số stress lối sống, đồng thời xuất hiện với các vấn đề bệnh lý y khoa khác, hoặc xảy đến kết hợp với các rối loạn tâm lý và tâm thần như là các rối loạn hành vi hay gây gổ, tâm thần phân liệt, và các rối loạn lo âu. Trầm cảm như một hội chứng cũng xảy đến như vấn đề căn cốt, không có bệnh kèm sẵn rồi. Các hội chứng trầm cảm cũng dễ là thành phần của các rối loạn trầm cảm.

Sự phân biệt các hội chứng trầm cảm và rối loạn trầm cảm không rõ ràng được như giữa triệu chứng và hội chứng trầm cảm. Dù các hội chứng trầm cảm đặc trưng thuộc rối loạn trầm cảm (depressive disorder), song người ta khi nói một rối loạn trầm cảm là hàm ý sự tồn tại hội chứng trầm cảm rồi, dù cũng nên biết rằng nói hội chứng trầm cảm xảy đến trong một khoảng thời gian có nguyên nhân bởi một mức độ trục trặc chức năng nhất định và có thành tựu đặc thù như quãng thời gian và sự đáp ứng trong điều trị trầm cảm. Cách diễn đạt rối loạn trầm cảm thường hay thấy trong bối cảnh hệ thống phân loại DSM; và ở đây cần nhấn mạnh rằng hệ thống các tiêu chí đánh giá như DSM khi dùng đánh giá các rối loạn trầm cảm có thể tỏ ra không thực sự hiệu quả và hữu dụng ở các độ tuổi khác nhau (Carlson & Garber, 1986).

Tóm tắt nhanh về bệnh nguyên (etiology) trầm cảm ở trẻ em theo Compas (1997), Miller, Bimbaum, & Durbin (1990), và Schwartz và cs. (1998) cho thấy, sự kết nối của một vài biến số tâm lý chủ yếu như ảnh hưởng từ bố mẹ, các biến cố đời sống, và mẫu hình tương tác ở gia đình có liên quan với việc trẻ em mắc trầm cảm. Một quan hệ được phát hiện tồn tại giữa những gì hay được gọi là “mất mát’ và trầm cảm ở trẻ em, nhất là sự mất mát bố mẹ hoặc sự tách biệt khỏi gia đình. Trẻ em có bố mẹ mắc trầm cảm thường cho thấy nguy cơ cao của việc tiến triển trầm cảm và các rối loạn tâm lý khác; các tỷ lệ stress của bố mẹ và xung đột gia đình trầm trọng cũng được phát hiện là có liên quan với việc trẻ em mắc trầm cảm; một số bằng chứng do sự kiện mang tính tiêu cực xảy đến bên ngoài bối cảnh gia đình như trường họ và trục trặc quan hệ với bạn bè cũng được quy cho việc trẻ em mắc trầm cảm.

Trẻ em mắc trầm cảm có thể làm nảy nở thêm các kiểu nhận thức kém cỏi hoặc gây trục trặc chức năng nhận thức và đi kèm thiếu hụt các kỹ năng đối phó. Mô hình học hỏi tuyệt vọng (learned helplessness), được Seligman đề xuất đầu tiên (1974) đặt để một số dạng thức trầm cảm có thể xảy đến dưới các điều kiện học hỏi mà trẻ không nhận thức được mối liên hệ giữa hành động của chúng với hậu quả từ đó. Lewinsohn (1974) đề nghị mô hình ảnh hưởng rất lớn rằng sự đổ gãy của các sự kiện khoái sướng và củng cố có thể báo hiệu trước việc một người bị mắc trầm cảm, một ý tưởng đáng xem xét khi tiến hành lượng giá trẻ em với các đặc trưng môi trường và hành vi. Ngoài ra, tâm- sinh học cũng cho thấy một số dạng thức trầm cảm ở trẻ em có liên quan với các biến số sinh học như các khu vực tương quan của di truyền gia đình và hóa chất trong não bộ (Schwart et al., 1998).

Trầm cảm được ghi nhận rộng rãi là vấn đề thường gặp ở trẻ em và vị thành niên, trái với quan điểm trước đây rằng trẻ không thể bị trầm cảm vì thiếu trưởng thành trong nhân cách (Harrington, 2005). Tuy thế, viễn tượng này không được chia sẻ bởi tất cả các nhà lâm sàng: Timimi (2004) tán đồng không có bằng chứng thuyết phục để phân biệt rõ ràng giữa trầm cảm và buồn rầu ở trẻ. Bởi vì không có các triệu chứng đặc thù thường dùng chẩn đoán trầm cảm ở trẻ, bất định về tần suất thực sự trẻ mắc trầm cảm trước giai đoạn dậy thì.

Lượng giá trầm cảm như một rối loạn ở trẻ em và vị thành niên đòi hỏi sự quan tâm, kỹ năng, và lưu ý rất đặc biệt. Chẩn đoán trầm cảm ỏ trẻ em là phức tạp. Trẻ có thể gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa các cảm xúc như buồn rầu và tức giận (Bamberg 2001) và trong việc nhận ra quãng thời gian diễn tiến vấn đề, vì thế chúng không giỏi mô tả cách chúng trải nghiệm bao lâu các cảm xúc đặc thù ấy. Khi dùng các định nghĩa người lớn áp vào con trẻ, trầm cảm trước đây chẩn đoán mà không có sự hiện diện của các triệu chứng trầm cảm cơ bản ở người trưởng thành. Các triệu chứng trầm cảm khó phát hiện ở trẻ em vì chúng có thể bị khoác dưới các hiện tượng như ám sợ (phobia), hành vi phạm pháp (delinquencies), đái dầm (enuresis) và các triệu chứng thực thể khác (Glaser 1967, Bschor 2002). Cơn đau bụng được xem là triệu chứng tiềm năng hoặc cùng xuất hiện với trầm cảm (Dowrick et al. 2005). Tuy thế, như Goodman & Scott (2005) khẳng định, trầm cảm không nên được chẩn đoán trừ khi có sự xuất hiện các triệu chứng cảm xúc. Quyết định một người trẻ mắc hay không rối loạn trầm cảm hay đơn giản chỉ đang trải nghiệm các triệu chứng trầm cảm là một thách thức.

Một khó khăn của chẩn đoán trầm cảm ở trẻ nhỏ và người mới lớn là các cảm xúc, hành vi và tình cảm hàng ngày có thể được diễn dịch như dấu hiệu của ‘bênh tật hoặc đau ốm’ (disease/ illness). Việc y khoa hóa (medicalisation) hành vi và cảm xúc trẻ em đã được thảo luận rộng rãi đó đây (Blum 2007, Conrad 2007, Timimi 2007); tuy thế, điều căn bản là chí ít, chúng ta nhận ra các quan điểm khác nhau về việc xác định và chẩn đoán trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên.

Trầm cảm trước đây quen được nhìn như vấn đề nội sinh (xảy ra từ bên trong, có nguyên nhân sinh học) hoặc phản ứng (kết nối giữa các sự kiện bên ngoài gây stress với một sự tổn thương dẫn tới trầm cảm). Kể từ DSM- III, trầm cảm được phân loại như một dãy liên tuc từ trầm cảm nhẹ đến trầm cảm điển hình; quan điểm y khoa hóa các cảm xúc hàng ngày này tạo nên cả loạt thách thức cho người trẻ mà các thế hệ trước chưa từng trải nghiệm. Trầm cảm được xem là chưa được nhìn nhận thấu đáo trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và các triệu chứng trầm cảm bị bỏ qua (Weller & Weiller 2000).

Tuy thế, nếu trầm cảm bị chẩn đoán quá mức thì sự phát triển của các trẻ và vị thành niên này có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng, nhất là sự phục hồi của chúng. Horwitz & Wakefield (2007) phân tích sự gia tăng trong chẩn đoán trầm cảm xuyên suốt mọi lứa tuổi và đề nghị rằng sự buồn rầu thông thường có thể bị lẫn lộn với trầm cảm; rằng các trải nghiệm bình thường của mất mát và bất hạnh đã bị diễn dịch lại như là bệnh tật; họ khẳng định ảnh hưởng mạnh mẽ của các tiêu chí chẩn đoán trong DSM- IV về trầm cảm đã trở nên quá mức. Horwitz & Wakefield (2007) nhìn thấy một loạt các yếu tố ảnh hưởng tới quan điểm của chúng ta về trầm cảm từ một loại bệnh khá hiếm hoi 30 năm qua trở thành thứ hết sức thường gặp. Bối cảnh sự buồn bã của người ta thường bị lờ đi khi xem xét ai đó có bị mắc trầm cảm hay không. Bối cảnh là quan trọng bởi vì không có nó, các yếu tố khác gây ảnh hưởng tới tâm trạng người ta như mất mát, không được ngó ngàng tới. Hai tác giả vừa nêu khẳng định các tiêu chí DSM-IV trong khi tỏ ra hữu dụng trong thực hành lâm sàng lại quen được dùng như khung tham chiếu để chẩn đoán trầm cảm trong cộng đồng; điều này dẫn đến việc thừa nhận hoặc ước tính quá mức trầm cảm ở cả trẻ em và tuổi mới lớn. Khẳng định này quan trọng bởi vì trẻ em và tuổi mới lớn rốt ráo nhận lấy điều trị y khoa cho một thứ được xem là bệnh (perceived illness) mà có thể thực tế là một vấn đề hiện sinh, một vấn đề thuộc tồn tại người. Thay vì y khoa hóa các vấn đề như thế, người trẻ cần được tạo cơ hội để vượt qua và quản lý phiền não của chúng (Claveirole & Gaughan, 2011).

Liên quan tới việc biểu đạt một cơn dịch trầm cảm ở trẻ và tuổi mới lớn. Costello và cs. (2006) tổng thuật bằng chứng và khẳng định rằng trong khi các nhà lâm sàng đang gia tăng ghi nhận về trầm cảm thì tỷ lệ đích thị vẫn duy trì tương tự 30 năm trước đây. Điều tra sức khỏe tâm thần vị thành niên 1999 ở Anh quốc (Ford et al. 2004) thấy tỷ lệ dịch tễ khoảng 0,9% cho mọi loại trầm cảm và 0,6% cho trầm cảm điển hình ở trẻ em trong độ tuổi 5- 15. Hàng loạt nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dịch tễ dao động 4- 6% ở người trẻ (Kessler et al. 2001), trong khi một nghiên cứu học sinh trung học cơ sở ở Edinburgh có tỷ lệ 8,4% (Moor et al. 2007). Trẻ gặp khó khăn trong học tập có tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn (Emerson & Hatton 2007, Tonge & Einfeld 2003, Tonge 2007), dù một số nghiên cứu phát hiện thấy khác biệt nhỏ ở dạng trầm cảm điển hình giữa trẻ gặp khó khăn trong học tập và trẻ không mắc nó (Stevenson & Rommey 1984). Khả năng các tiêu chí của ICD-10 và DSM-IV nhằm định dạng các khó khăn tâm lý ở trẻ em và tuổi mới lớn cần được đặt thành vấn đề về độ tin cậy quá mức vào việc truyền thông bằng lời; điều này đặc biệt khổ sở với trẻ em và tuổi mới lớn gặp khó khăn trong học tập.

Khi lượng giá một người trẻ, điều quan trọng là cần xem xét thông tin từ các nguồn khác nhau, vì trẻ thường hành xử phụ thuộc vào bối cảnh. Bố mẹ chắc chắn là nguồn thông tin đáng giá: họ có thể giải thích tại sao họ tin có vấn đề và tại sao lúc này. Khi phỏng vấn trẻ, hiểu biết về sự phát triển của trẻ em, nhất là về sự phát triển ngôn ngữ, cảm xúc và nhận thức là căn bản vì trẻ có hiểu biết khác nhau và cách khác nhau trong miêu tả mọi thứ phụ thuộc vào tuổi của chúng. Lưu ý các ảnh hưởng hoặc lời giải thích khác, và có cách tiếp cận tổng thể. Khi điều tra được thực hiện trong bối cảnh có những sự kiện môi trường khác nhau, trẻ em có thể khu biệt các cảm xúc cơ bản như buồn rầu hoặc cáu gắt; tuy thế, khi vắng mặt một bối cảnh, trẻ có thể chối bỏ các cảm xúc cơ bản như buồn rầu và tức giận (Bamberg 2001, Martin et al. 2010). Bố mẹ có thể hiểu biết ít ỏi về thế giới nội tâm của con em mình; một nghiên cứu của Puura et al. (1998) cho thấy trong khi bố mẹ và thầy cô giáo sẵn sàng nhìn nhận các triệu chứng trầm cảm ở trẻ em, họ nói chung không giống nhau trong việc tìm kiếm trợ giúp cho đứa trẻ. Một nghiên cứu ở bốn trường trung học cơ sở ở Edinburgh phát hiện, các thầy cô giáo không ngang nhau trong việc nhận ra trầm cảm ở trẻ nhằm đón nhận đào tạo chuyên biệt việc nhận diện trầm cảm (Moor et al. 2007).

Các cuộc phỏng vấn thường dùng để lượng giá và có thể là có cấu trúc, bán cấu trúc hoặc không; một số phương pháp lượng giá khác bao gồm bảng hỏi, như Beck Depression Inventory (Beck et al. 1961), thang đo Child Assessment Scale (Hodges et al. 1982), v.v… Các bảng hỏi và bảng kiểm tuy hữu ích song không nên là toàn bộ phương pháp lượng giá, đứa trẻ hoặc tuổi mới lớn nên luôn luôn được phỏng vấn hoặc quan sát. Các cách tiếp cận trị liệu trò chơi (play therapy) là kỹ thuật quan trọng khi làm việc với trẻ nhỏ; các cách tiếp cận sáng tạo trong lượng giá sử dụng các kỹ thuật như nội tâm hóa vấn đề hoặc cho trầm cảm một cái tên có thể tỏ ra hữu dụng. Nylund & Ceske (1997) mô tả cách tiếp cận kể chuyện để hiểu trầm cảm ở bé gái mới lớn, một số trẻ và thiếu nữ đáp ứng khá tốt với cách này.

Những lĩnh vực phức tạp trong chức năng của trẻ và tuổi mới lớn cần được cân nhắc. Một số triệu chứng trầm cảm như xuống tinh thần, thu mình hoặc mất khẩu vị rất nên được đánh giá ngay; những thay đổi trong cách nói năng hoặc hành xử cũng nên được lưu tâm. Tuy thế, có nhiều sự kiện và trải nghiệm khiến trẻ cảm thấy buồn rầu. Điều quan trọng là người lớn đừng vội vàng kết luận theo cách giải thích y khoa với các sự kiện đời sống mang tới sự buồn rầu cho trẻ. Lượng giá các vấn đề cảm xúc ở trẻ gặp khó khăn trong học tập là một thách thức thực sự.

Nguy cơ tự sát hoặc nỗ lực tự sát tăng lên ở trẻ khi chúng lớn thêm lên; có một sự liên hệ rõ ràng giữa trầm cảm và tự sát, với một phát hiện tổng thuật là 49% và 64% ở người mới lớn đã có ý định tự sát đồng thời cũng mắc trầm cảm rồi (Gould et al. 2003). Mối quan tâm vấn đề tự sát ở trẻ dưới 12 tuổi đang tăng lên (Tishler et al. 2007). Mặc dù các ý nghĩ tự sát là rất thông thường ở tuổi mới lớn, không nên đánh giá thấp trẻ em vì một số trẻ có các ý nghĩ tự sát và hành động dựa trên các ý nghi này. Không rõ ràng ở độ tuổi nào thì trẻ có thể hiểu được hậu quả các hành động của bản thân, ví dụ các hành động của chúng có thể dẫn đến cái chết và cái chết là gì.

Tiện đây, cùng với các tiêu chí chẩn đoán trong DSM-IV-TR (APA 2000), cũng cần nói thêm về một số cập nhật và thay đổi quan trọng ở DSM- 5 (2013) liên quan rối loạn trầm cảm điển hình (hoặc trầm cảm lâm sàng); với việc xuất hiện hai rối loạn mới là Rối loạn Khó Điều Chỉnh Tâm trạng Gây gổ (Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD) và Rối loạn Khó ở Tiền Kinh nguyệt (Premenstrual Dysphoric Disorder, PDD). Loạn tính khí (Dysthymia) đã ra đi, thay vào là cái gọi là “rối loạn trầm cảm trường diễn” (persistent depressive disorder). Điều kiện mới bao gồm cả rối loạn trầm cảm lâm sàng mãn tính và rối loạn loạn tính khí trước đây. Theo đó, rối loạn DMDD chẳng hạn, là điều kiện mới giới thiệu ở DSM-5 nhằm nhấn mạnh các triệu chứng vốn được gán nhãn là “rối loạn lưỡng cực thời thơ ấu” (chilhood bipolar disorder); rối loạn mới này có thể được dùng để chẩn đoán trẻ tới 18 tuổi có biểu hiện cáu gắt kéo dài và tần suất các giai đoạn có biểu hiện hành vi cực đoan, mất kiểm soát.

Về các triệu chứng trầm cảm ở trẻ và tuổi mới lớn, có 2 ngoại lệ trong chẩn đoán cần lưu ý: tâm trạng trầm uất có thể là tâm trạng cáu gắt, khó chịu (irritable mood) và việc giảm cân có thể là dấu chỉ thất bại cho việc trẻ muốn đạt được cân nặng mong đợi phù hợp với sự phát triển thể lý của chúng. ICD-10 và DSM- 5 phân loại các rối loạn trầm cảm hết sức khác biệt nên cần xem xét cả hai để bản thân người tác nghiệp quen thuộc với những khác biệt ấy.

Tuổi mới lớn có thể biểu hiện một số hoặc hầu hết các dấu hiệu và triệu chứng trầm cảm, song cũng cho thấy sự khác biệt với trầm cảm ở người trưởng thành. Với tuổi mới lớn, tính tình cáu gắt và trạng thái thu mình về mặt xã hội rất nổi trội, mát hứng thú trong các hoạt động thì ít gặp hơn, nỗi đau đớn thân xác như một chỉ báo cho trầm cảm thì khá thường thấy như các ý nghĩ tự sát (Dowrick et al. 2005, Weller et al. 2006). Tự làm hại bản thân có thể là cách người trẻ cố quản lý các cảm xúc trầm cảm.

Có khác biệt trong dấu hiệu trầm cảm ỏ trẻ trước và sau giai đoạn dậy thì. Trẻ có thể biểu tỏ nhiều phàn nàn thực thể hơn, tính tình cáu kinh, lo âu bị xa cách, khóc lóc, không muốn đi học và đau bụng (Goodman & Scott 2005, Weller et al. 2006). Người trẻ trải nghiệm nhiều hơn sự bơ vơ và tuyệt vọng, tội lỗi, mất khoái cảm (thiếu vắng niềm vui thích bất cứ điều gì), ngủ quá mức (hypersomnia) và dùng bia rượu, ma túy để kiểm soát các trạng thái trầm cảm (Goodman & Scott 2005, Weller et al. 2006, Wu et al. 2006). Các ảo giác cũng có thể xuất hiện trong trầm cảm nặng (Cepeda 2000).

Giai đoạn mắc trầm cảm điển hình là vấn đề nghiêm trọng với trẻ em và tuổi mới lớn, và nếu tái phát thì có gây nên những ảnh hưởng ghê gớm với sự phát triển của người trẻ; có thể tiếp tục trải nghiệm các giai đoạn trầm cảm suốt tuổi trưởng thành. Trầm cảm liên quan với việc tăng tỷ lệ lạm dụng chất và ảnh hưởng tới các chức năng cá nhân, xã hội, nghề nghiệp và học hành (Fergusson & Woodward 2002). Trầm cảm ở người trẻ thường khởi từ tiền sử mắc rối loạn lo âu hồi nhỏ, hoặc loạn tính khí (Chavira 2004, Weisman et al. 2005). Loạn tính khí như sơ bộ đề cập bên trên, là tâm trạng đặc trưng bởi các cảm xúc trầm uất, mất hứng thú và khoái lạc, kéo dài hơn 2 năm song không đủ tiêu chí chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình. Các cảm xúc về sự vô giá trị, đồ vứt đi có xuất hiện vào giữa giai đoạn thơ ấu, tội lỗi thì được thấy muộn hơn (Goodman & Scott 2005). Các ý nghĩ và hành vi tự làm hại bản thân thường xảy ra tầm 12- 14 tuổi song có thể phát hiện sớm hơn ở trẻ sống trong môi trường nhìn thấy những người khác tự hành hạ bản thân họ. Ollendick và cs. (2005) cho rằng các triệu chứng trầm cảm là bình thường ở trẻ em bất luận đích thị trầm cảm hay xảy đến ít nhiều mà thôi.

Nguy cơ mắc trầm cảm ở trẻ em nếu được định dạng thì rất có khả năng làm giảm thiểu trầm cảm thông qua việc phòng ngừa. Trách nhiệm của mọi người trong việc nâng cao sức khỏe tâm trí ở trẻ em và tuổi mới lớn, và việc chuyển dịch lĩnh vực của nhà chuyên môn sang công việc của mọi người là điểm then chốt của tiến trình này. Có rất nhiều công việc hàng ngày có thể làm để nâng cao sức khỏe tâm trí. Bố mẹ và trường học có thể đóng vai trò chính trong việc cải thiện chất lượng thực phẩm, dinh dưỡng và chế độ ăn uống lành mạnh. Các chiến lược chống bạo lực học đường và dẫn dắt bởi học sinh chứng tỏ thành tựu đáng khích lệ. Trẻ thể hiện sự sáng tạo và trực giác khi giải quyết vấn đề bên trong môi trường vui chơi và lớp học, vf vậy chúng ta nên xáp vào trí tuệ cảm xúc của chúng và cung cấp các cấu trúc hỗ trợ chúng. Bố mẹ có thể đưa ra các cơ hội khuyến khích trẻ tham gia các hoạt động sau giờ học ở trường nhằm nâng cao sức khỏe tâm trí. Hansson và cs. (2008) sử dụng khái niệm môi trường chia sẻ và không chia sẻ; làm thế nào để mấy khái niệm này hữu ích trong việc lượng giá trầm cảm đây? Liệu mình có thể định hình các yếu tố môi trường chia sẻ và không chia sẻ làm các yếu tố phục hồi và các yếu tố gây tổn thương?

Rooney và cs. (2006) cho thấy các triệu chứng trầm cảm đã thuyên giảm và tăng lên các kiểu tư duy tích cực một cách trực tiếp sau khi các chương trình can thiệp triển khai; tuy thế, những thuyên giảm này không bền vững theo thời gian. Collins & Dozois (2008) xem lại các chương trình phòng ngừa trầm cảm và phát hiện thấy các yếu tố trong chương trình tạo nên sự khác biệt là việc cải thiện các kỹ năng nhận thức, các cách tiếp cận liên nhân cách, và sự dấn thân hòa nhập của bố mẹ vào các chương trình.

(bài tới sẽ đề cập phần cuối, đi sâu trình bày các biện pháp can thiệp và trị liệu trầm cảm ở trẻ em và tuổi mới lớn)

Tuyên bố của NIMH dự báo sẽ có sự thay đổi lớn lao trong cách chẩn đoán các rối loạn tâm thần

Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia của Hoa Kỳ (NIMH)– đơn vị cấp vốn nghiên cứu lớn nhất thế giới– mới đây vừa tạo nên một sự kiện chấn động, trong khi chỉ còn hai tuần nữa là Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) đưa ra giới thiệu rộng rãi DSM-5; theo đó, NIMH tuyên bố rằng nó sẽ được “tái định hướng các nghiên cứu thoát khỏi kiểu phân loại DSM“.

Giám đốc NIMH Thomas Insel nói rằng, DSM thiếu độ tin cậy, ứng nghiệm (validity), và rằng “các bệnh nhân mắc rối loạn tâm thần sẽ được phục vụ tốt hơn”.

Hậu quả, NIMH từ nay sẽ ưu tiên tài trợ các nghiên cứu không dính dáng tới các phân loại DSM.

Sắp tới đây, chúng tôi sẽ được hỗ trợ các dự án nghiên cứu bắt chéo nhau các phân loại hiện tại– hoặc các tiểu phân loại hiện tại– đặng khởi sự phát triển một hệ thống tốt hơn. Điều này có ý nghĩa gì với các đối tượng tác nghiệp? Các thử nghiệm lâm sàng có thể nghiên cứu tất cả bệnh nhân trong một rối loạn khí chất lâm sàng hơn là thỏa mãn các tiêu chí rối loạn trầm cảm điển hình. Các nghiên cứu về chỉ dấu sinh học cho “trầm cảm” có thể bắt đầu bởi việc nghiên cứu bắt chéo nhiều rối loạn mất khoái cảm hoặc định kiến đánh giá cảm xúc hoặc chậm phát triển tâm-vận động đặng hiểu biết chu trình ẩn bên dưới các triệu chứng này. Điều này có ý nghĩa gì với các bệnh nhân? Chúng tôi cam kết tạo nên các phương thức điều trị mới mẻ và tốt hơn, song chúng tôi cảm thấy điều này sẽ chỉ xảy đến khi phát triển một hệ thống chẩn đoán chính xác hơn.

Một cách tiếp cận thay thế khác mà giám đốc NIMH đề nghị là dự án Các Tiêu chí Miền Nghiên cứu (RDoC) có mục đích mở tung những gì được nhìn nhận như là ‘các bộ phận cấu thành’ của những bất thường trong điều chỉnh tâm lý nhờ hiểu biết các khó khăn, trục trặc thuộc về sự khác biệt trong nhận thức, thần kinh và gene.

Đáng nói, điều này có thể sẽ không thay đổi sớm liền cách thức các nhà tâm thần học điều trị bệnh nhân. Các rối loạn được nhìn theo kiểu DSM sẽ còn là trật tự tuân thủ chí ít bởi vì, một bằng chứng đủ lớn cho tính hiệu quả của thuốc men được dựa trên việc đưa ra tiêu chuẩn của các chẩn đoán.

Dự án RDoC đa phần được nhìn nhận là cực đoan, bởi vì nó có nhiều điểm tương tự với cách tiếp cận được thực hiện dựa trên các phê bình khoa học của tâm thần học chính thống, vốn đồng tình với cách tiếp cận dựa trên triệu chứng để hiểu biết các rối nhiễu liên quan sức khỏe tâm trí thường quen bị chối bỏ bởi phe phái theo “chẩn đoán trình bày các bệnh riêng biệt”.

Tổ chức NIMH thường là một trong các nhà tài trợ, ủng hộ cho quan điểm sau, vì vậy sự kiện nó lấy RDoC làm lá chắn tiên phong không chỉ là cái vỗ mặt vào APA và DSM mà nó còn được xem như điềm báo về một sự thay đổi lớn trong cách thức chúng ta có thể tưởng nghĩ về các rối loạn tâm thần vào các thập niên tới đây.

Một số thay đổi đáng chú ý của phiên bản DSM-5

Như vậy là dù nọ kia, phiên bản kinh thánh của giới tâm thần học DSM-5 cuối cùng đã được bộ phận chứng thực xác nhận chính thức.

Nếu bạn quan tâm tất dễ dàng thiệt tình tán đồng ngay rằng, DSM-5 hơi bị phức tạp và quá khó– đặc biệt, nếu muốn nhấn mạnh hết sức khía cạnh uy quyền của chẩn đoán khởi từ DSM-IV-TR không thôi– đủ để khiến bạn phải cập nhật đủ đầy và hiệu quả các kiến thức lẫn kỹ năng bản thân cần thiết khi theo đuổi tiến trình làm mới này.

Dưới đây, giới thiệu vài ba thay thế cùng chuyển đổi dính dáng một số rối loạn tâm thần chính yếu, quen thuộc.

Trước tiên, đáng để ý, các rối loạn liên quan đến Tự kỷ đã được thay thế bằng duy nhất “rối loạn phổ tự kỷ” (ASD: “autism spectrum disorder”), và đừng quên là Asperger bị loại khỏi DSM rồi nhé.

Hiệp hội APA còn công nhận rằng, cho dù sự phức tạp và thường các tiểu loại bên dưới thuộc rối loạn nhân cách (personality disorder) cực khó phân biệt thì họ vẫn giữ nguyên các chẩn đoán này.

Thay đổi liên quan đến rối loạn stress hậu sang chấn (PTSD: posttraumatic stress disorder) thì vẫn còn nằm trong dự tính, tuy rối loạn này vốn hay được làm rung leng keng khi tập trung chú ý nhiều đến các triệu chứng thuộc hành vi và thậm chí có thể bao gồm cả “PTSD sau khi xem đôi điều gì đó trên TV”…

Một loại gọi là “rối loạn mất khả năng điều chỉnh tâm trạng dẫn đến việc đập phá, quậy tưng” (disruptive mood dysregulation disorder) được thêm vào “chẩn đoán trẻ em có các biểu hiện quấy gắt không ngừng, kèm các giai đoạn hay gặp hành vi bùng phát cơn giận 3 lần/ tuần trở lên trong hơn 1 năm trời”.

Ở đây, APA gợi nhắc chủ yếu đến việc tăng thêm dạng “rối loạn lưỡng cực ở trẻ em” (childhood bipolar disorder) [đọc thêm, với đối tượng người lớn cho vui] đã kéo theo chuyện hàng đống trẻ em có các hành vi đang bị gán nhãn bệnh lý hóa theo mô hình y khoa do dựa vào nhiều lập luận vẫn chưa đủ sức thuyết phục.

… Hầu hết các nhà lâm sàng sẽ học hỏi sao cho họ đảm bảo chắc chắn vài tháng sau khi công bố DSM-5, họ sẽ nhìn thoáng lướt qua rồi lờ tịt đi các chẩn đoán mới, tiếp tục dùng những thứ giông giống thế mà họ cứ luôn luôn lưu trữ đầy lênh láng mênh mang trong đầu.

Các nhà nghiên cứu thì sẽ băng qua một giai đoạn dù muốn dù không của việc phẩy tay, khi họ nỗ lực thoát ra khỏi hẳn dựa trên bờ cõi kiến thức sâu rộng trộn chứa không ít các chi tiết mù mịt và thiếu thích ứng.

Còn các công ty dược, giời ạ, họ thoải mái tắm đẫm mình trong vô vàn cơ hội mới tiếp thị thuốc men hấp dẫn thôi (Prozac – làm sáng bừng tâm trạng ủ dột do nỗi niềm mất mát người mẹ yêu dấu).

Cõi đời mong manh và mông lung. Nên chi, mọi thứ về sự kiện DSM-5, trong tiết trời đông lạnh giá giăng mờ Hà Nội, cho cảm giác có vẻ như thể những gì liên quan đến việc chẩn đoán và ra mắt một phiên bản mới DSM chưa từng xảy ra thái độ đón nhận và diễn biến vụ việc ít nhiều tương tự vậy.

* Bổ sung: Mời tải xuống để đọc toàn văn công bố chứng thực DSM-5 ở đây.

[Tuyển sinh, mở lớp] Khi người thân, bạn bè mắc rối loạn tâm thần…

Đây là lớp thứ 7 mà blog Tâm Ngã tổ chức; bởi sau Khóa Kỹ năng Đáp ứng còn có một khóa khác mang tên “Ái tình, Ly biệt và Tái sinh” vừa kết thúc cuối tháng Tám song vì chủ yếu phục vụ cho một số học viên quen biết nên đã không chiêu sinh, công bố rộng rãi trên mạng.

Như tên gọi cho Khóa học thứ 7 này, thực tế cho thấy hiện vẫn tồn tại khoảng cách khá lớn giữa các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và chăm sóc sức khỏe ban đầu; không những biểu lộ tình trạng thiếu hiểu biết, nhìn nhận sai lệch mà thiên hạ còn cảm thấy tủi nhục, bị bêu xấuđịnh kiến (đặc biệt vấn đề bạo lực và phạm tội trên các phương tiện thông tin đại chúng) nếu mắc rối loạn tâm thần nào đó… Vì thế, chẳng khó lý giải chuyện đối tượng tỏ thái độ phản kháng, từ chối hoặc lờ đi việc tìm kiếm sự trợ giúp từ giới chuyên môn– cho dẫu trị liệu tâm lý chứng tỏ vai trò hết sức hữu hiệu.

@ Nhằm mục tiêu góp phần giáo dục cộng đồng, Khóa học này nhắm tới cung cấp các kiến thức, lý thuyết và kỹ năng cơ bản xoay quanh khái niệm sức khỏe tâm thần, rối loạn tâm thần và những biểu hiện lâm sàng đáng chú ý của một số rối loạn tâm thần thường gặp; các công cụ chẩn đoán và lượng giá liên quan; mô hình tâm- sinh- xã và cách tiếp cận DIR cũng như hệ thống sinh thái các yếu tố nguy cơ, bảo vệ và duy trì rối loạn tâm thần,…

@ Tham gia 10 buổi (20 giờ) của Khóa học, bạn có được lượng kiến thức nền tảng về rối loạn tâm thần, định hình cho mình thái độ đúng về sức khỏe tâm thần đồng thời cũng biết cách thực hành, xử lý phù hợp trong tình huống khẩn cấp (dự tính tự sát, loạn thần cấp chẳng hạn), trợ giúp (ví dụ, trẻ bị bắt nạt ở trường học, nâng đỡ phụ huynh biết tin con được chẩn đoán mắc Tự kỷ) và truyền thông (người yêu mắc rối loạn lưỡng cực, gia đình có người bị Tâm thần phân liệt,…) khi người thân, bạn bè mắc rối loạn tâm thần.

@ Thời gian và thời lượng: 09.9. – 13.10.2012 ( tối thứ Bảy và Chủ nhật hàng tuần, từ 19h- 21h)

@ Phí: 600.000 VND/ 20 giờ; vị chi, bạn chỉ phải trả mỗi 30.000VND/ giờ [Khuyến cáo: Nên cố gắng nộp ngay khi nhập học luôn, ngõ hầu tăng cường động cơ tham gia đều đặn và hết trọn Khóa].

@ Đăng ký và giải đáp mọi thắc mắc, trao đổi cụ thể thêm thông tin: tamngatangam@gmail.com

Hẹn gặp lại các bạn tại Khóa học yêu thương, chấp nhận và gắn bó đặng thiết thực giúp người hiệu quả, chất lượng và để bản thân ngày càng thấu cảm, hiểu mình sâu sắc, uyển chuyển, nhân văn hơn!

Học sinh phổ thông lo sợ mình mắc Tâm thần phân liệt

Hỏi: Thưa bác, gần đây cháu xem film và nghe đài báo nói nhiều nên có tìm đọc tài liệu về Tâm thần phân liệt (TTPL) trên mạng. Hoàn toàn vì tò mò thôi ạ. Cháu không chắc chắn mình thực sự biết rõ về căn bệnh này, song lại bị thu hút muốn tìm hiểu về nó. Sau khi tham khảo nhiều nguồn khác nhau, cháu nhận thấy mình có tất cả các triệu chứng mới khởi phát của TTPL và cháu sợ là mình bị mắc căn bệnh này thật rồi, bác ạ.

Cháu mới học lớp đầu cấp phổ thông trung học tại một trường thuộc quận nội thành thôi, và gần như suốt cả năm qua, cháu thực sự tách biệt với mọi người. Cháu không dễ làm quen và kết bạn ngay khi mới gặp, nhưng chơi thân với ai rồi thì cháu rất gắn bó với bạn đó. Cháu cũng thấy mình xa cách với gia đình, hiếm khi trò chuyện cùng. Cảm xúc cháu dần ‘tẻ nhạt, phẳng lì’ và hiếm hoi thấy xuất hiện cảm xúc mạnh mẽ nào. Cháu cũng gặp rắc rối trong việc diễn đạt ý tứ và  cảm nhận cho thật rõ ràng. Cháu cực kỳ hay quên, tự cho rằng tính mình vốn thế, và cháu khó tập trung khi học trên lớp. Thí dụ, giờ Toán thì cháu ngồi mơ mộng đến nỗi khi thời gian làm bài kiểm tra trôi qua mà cháu vẫn chưa giải xong vì còn mải bận nghĩ lung tung và thấy khó tập trung vào làm liền ngay được. (Thưa bác, cháu nghe nói, ở người mắc TTPL thì ranh giới giữa thực và tưởng tượng khá mơ hồ.) Cháu có một số hoang tưởng, như là tin rằng người ta đọc được suy nghĩ của cháu. Dù nghĩ đây là điều kỳ cục, cháu vẫn ít nhiều tin chuyện í. Cháu cũng có trải nghiệm về paranoia. Chẳng hạn, cháu lo lắng không đâu rằng có thể email này sẽ bị gửi sai địa chỉ, không đến đúng người nhận. Thi thoảng cháu biểu lộ sự tức giận đầy thù địch, nhưng chủ yếu nhắm tới thành viên trong nhà hơn là kẻ lạ. Cháu chưa từng có ảo giác, song cháu đọc thấy đây là một triệu chứng về sau nó mới tự biểu lộ.

Trên đây là tất cả những triệu chứng cháu hiện có, mà theo chỗ cháu biết, chúng có thể liên quan tới bệnh TTPL hoặc chí ít là đang ở giai đoạn đầu của TTPL.

Cháu hy vọng bác sẽ lý giải mọi điều rõ ràng về tình huống nan giải của cháu, để cháu cảm thấy tốt hơn khi biết rằng cháu đang sai lầm điều gì, còn hơn là cháu cứ âm thầm giữ rịt chúng trong bóng tối.

Cháu XY (đã sửa tên và thay đổi vài chi tiết nhằm mục đích bảo mật)

Trả lời: Cháu XY, như cháu biết, một trong những điều kỳ diệu của internet là cháu có thể tìm kiếm bất kỳ thông tin về một chủ đề nào đó. Một trong những điểm tệ hại của internet là cháu thường không nhận được nhiều chỉ dẫn thích hợp với công cuộc kiếm tìm thông tin. Cháu có thể không biết nguồn thông tin cháu đọc chính thống như thế nào, hoặc không có được lợi lạc nhờ gặp rồi nói chuyện trực tiếp với một chuyên gia sức khỏe tâm thần.

Những điều vừa nêu là quan trọng, đặc biệt khi mình giải quyết với những vấn đề thuộc lĩnh vực sức khỏe tâm thần.

Tâm thần phân liệt (Schizophrenia, TTPL) là căn bệnh cực kỳ phức tạp. Các triệu chứng thường được phân loại thuộc dương tính (ví dụ như các hoang tưởng, ảo giác, ngôn ngữ rối rắm, hành vi hỗn loạn hoặc kỳ cục), âm tính (ví dụ, tình cảm nhạt nhẽo, không dám bắt tay vào việc), hay mặt nhận thức (ví dụ, khó khăn trong việc duy trì sự chú ý, trí nhớ trục trặc, thấu hiểu kém cỏi).

Không ai biết nguyên nhân song TTPL có liên quan tới di truyền. TTPL xảy ra với tầm 1% dân số và nó thường bộc lộ vào cuối giai đoạn vị thành niên và đầu tuổi 20. Dù TTPL có thể xảy ra ở đối tượng trẻ hơn nhóm người này, song điều đó hiếm hoi lắm.

Đây là lý do tại sao tôi khuyến cáo cháu đừng quá vội vã đánh giá là mình đang gặp phiền não ghê gớm. Lý do khác nữa để không chắc về một chẩn đoán TTPL là người khổ sở bởi rối loạn này nhìn chung không nhận ra rằng các triệu chứng của họ là bất thường đâu; sự kiện cháu biết những điều này ở bản thân mình chứng tỏ cháu có một mức độ thấu hiểu– vốn thường ít thấy ở người mắc TTPL.

Chẩn đoán có thể là trò khá quỷ quyệt, nhất là khi nhiều chẩn đoán liên quan tới sức khỏe tâm thần trở nên khá thông dụng.

Chẳng hạn, nhiều triệu chứng mà cháu nêu ra (tỷ dụ, cách biệt xã hội, tình cảm trơn lì, tập trung khó khăn, tức giận mang tính thù địch) cũng có thể chỉ định cho bệnh trầm cảm. Đấy cũng có thể là chẩn đoán trầm cảm đi kèm các dấu hiệu loạn thần.

Bởi vì có những sự giống nhau giữa các chẩn đoán nên thường tiến trình chẩn đoán bao gồm việc chỉ ra cả những sự khác biệt khả thể. Các chuyên gia sức khỏe tâm thần được đào tạo, huấn luyện trong việc phát hiện, nhận ra những điểm khác biệt như thế, và việc huấn luyện không thể đơn giản là lặp lại nhờ đọc về một rối loạn.

Đây là lý do giải thích tại sao tự chẩn đoán dễ dẫn tới kết quả không chính xác. Nói khác, đừng quá chắc chắn rằng cháu mắc TTPL. Nó có thể là trầm cảm hoặc nó có thể cho thấy, ngay bây giờ cháu đang trải qua một giai đoạn thật gay go.

Bất kể cháu mắc phải điều gì, nghe có vẻ như là hiện cháu cảm thấy lo sợ và khốn khổ vì nó. Do đó e chừng, tiếp xúc với một chuyên gia sức khỏe tâm thần và nhận một lượng giá tâm thần đàng hoàng sẽ giúp cháu cảm thấy tốt hơn chăng.

Bình tâm.

Vấn đề chậm nói, hội chứng tự kỷ và những gì bố mẹ thực sự muốn khi trị liệu ngôn ngữ cho trẻ

Nếu hỏi – đáp này không phải là sự ủy quyền viết hộ, nhầm tên, lỡ lời thì nó quả thật minh họa khá trêu ngươi cho thành ngữ  “mua danh ba vạn, bán danh ba đồng“; đồng thời, còn khiến ta bần thần quan ngại trước thực trạng chuyên môn và chất lượng dịch vụ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần của nước nhà.

Con trai tôi đã 3 tuổi. Hồi nhỏ, cháu phát triển bình thường, ít quấy khóc. Tuy nhiên, cháu chậm nói, khoảng 2 tuổi cháu mới bập bẹ được vài từ, đến nay cũng chỉ nói được những câu ngắn, chưa đầy đủ. Khi nói chuyện, cháu cũng thường cúi gằm mặt.

Tôi có nghe nói đến việc trẻ chậm lớn có thể mắc bệnh tự kỷ. Nhưng ông bà nội và chồng tôi lại ra sức phản đối, cho rằng cháu phát triển bình thường, rằng tôi “trù úm” con. Vậy một đứa trẻ như thế nào thì bị tự kỷ?

***************************************

Tự kỷ là những rối loạn phát triển của não. Trẻ tự kỷ sẽ giảm khả năng hoà nhập xã hội, kém giao tiếp, thường lặp đi lặp lại một hành vi. Các biểu hiện có thể là chậm nói, cúi gằm khi giao tiếp, sợ tiếp xúc với người lạ, chỉ chơi một trò chơi, ngồi một góc nhà.

……

Với các biểu hiện chậm nói, cúi gằm mặt của con chị, rất có thể cháu đã mắc bệnh tự kỷ. Tuy nhiên, hai vợ chồng chị có thể đưa cháu đến Khoa Tâm thần của Viện Nhi T.Ư để được khám và tư vấn cụ thể hơn. Bệnh viện sẽ kiểm tra điện não đồ, chẩn đoán xem con chị có bị tự kỷ hay không. Các bác sĩ cũng giúp anh chị hiểu hơn về bệnh tự kỷ và có chương trình điều trị cho cháu.

……

Cần thấy ngay rằng, độ tin cậy và tính thuyết phục hoàn toàn của một tuyên bố, phát biểu thường thì không thuần túy chỉ dựa trên mỗi nội dung nêu ra mà còn phụ thuộc vào cả cách trình bày, thể hiện ý tưởng, quan điểm nữa.

Ngoài hạn chế nhất định ở kỹ năng biểu đạt, truyền thông trên phương tiện báo mạng đại chúng, tôi e phần trả lời ít nhiều sẽ gây hoang mang, tạo áp lực lớn từ phía đối tượng trực tiếp tiếp nhận.

Mặt khác, đi vào phân tích  cụ thể càng khó chấp nhận được. Tỷ dụ điển hình là tự thân chậm nói (speech delay) không phải luôn chứng tỏ trẻ mắc tự kỷ, mặc dù đó là một trong các triệu chứng đáng chú ý nhất ở trẻ nhỏ mắc tự kỷ; thực tiễn lâm sàng khẳng định, các rối loạn và vấn đề sức khỏe khác cũng thấy xuất hiện triệu chứng chậm nói.

Khi tự kỷ là nguyên nhân gây chậm nói (vài lưu ý), đứa bé có các biểu hiện chậm lụt phát triển đầy ý nghĩa và nhiều thiếu hụt liên quan khả năng truyền thông và tương tác xã hội.

Sự phân biệt quan trọng giữa những biểu hiện chậm nói do tự kỷ so với các trạng thái bệnh lý khác là sự hiện diện kèm theo của các triệu chứng tự kỷ nữa.

Như vừa trình bày, nên chăng hết sức cẩn thận xem xét hiện tượng chậm nói trong một bối cảnh rộng lớn hơn– từ nhận thức tới giao tiếp, truyền thông– thay cho việc vội vàng và tắc trách gán nhãn liền rồi không quên thủ thế bằng câu thòng ‘tuy nhiên’ giữa trời…

Nhân đây, xin giới thiệu câu hỏi liên quan mà phụ huynh thi thoảng dễ nêu thắc mắc: Liệu có thể dạy ngôn ngữ ký hiệu (sign language) cho đứa con chậm nói của tôi không?

Hầu hết bố mẹ khi nghe rằng sử dụng các cử chỉ có thể trợ giúp phát triển ngôn ngữ nói ở trẻ nhỏ thì đều sợ là các cử chỉ (gestures) sẽ thay thế những từ ngữ mất thôi. Cơ chừng, kết quả nghiên cứu không ủng hộ cho nỗi sợ đó.

Một nhóm tác giả lần đầu tiên cung cấp tóm lược về các cử chỉ và tiến trình phát triển chúng.

Có hai kiểu ngôn ngữ cử chỉ: trực chỉ (deictic) và biểu đạt (representational).

Các cử chỉ trực chỉ thì thuộc tiếp xúc hoặc ở ngoài xa và chúng được trẻ dùng để quy về, kêu gọi sự chú ý tới, hoặc ngụ ý biểu thị một đồ vật hay sự kiện nào đó. Các cử chỉ tiếp xúc đòi hỏi sự tiếp xúc giữa trẻ và người lớn (đẩy tay người lớn ra để bảo ‘không’) song các cử chỉ ngoài xa không yêu cầu sự tiếp xúc (chỉ hoặc chạm tới).

Các cử chỉ biểu đạt mang bản chất ngữ nghĩa (semantic). Chúng có thể là các cử chỉ vốn dính dáng tới đồ vật, đối tượng hoặc được xác định về mặt văn hóa, thường quy về một hành động, khái niệm mang tính văn hóa hoặc xã hội (ví dụ, bảo ai im lặng đi!).

Các cử chỉ trực chỉ xuất hiện lần đầu khoảng 7-12 tháng, còn các cử chỉ biểu đạt nổi lên gần sát  giai đoạn 12 tháng tuổi.

Nhóm tác giả nghiên cứu cho thấy, dùng các cử chỉ ở trẻ nhỏ là một chỉ báo tốt cho sự phát triển ngôn ngữ về sau. Các cử chỉ có thể phân biệt giữa trẻ phát triển bình thường và trẻ gặp trục trặc, chậm lụt ngôn ngữ vào khoảng độ 9-12 tháng; thậm chí, chúng còn có thể phân biệt giữa trẻ gặp các chậm trễ phát triển này nọ như hội chứng Down và Tự kỷ. Trẻ thể hiện giao tiếp bằng cử chỉ tiền ngôn ngữ tốt vào 14 tháng thường có sự nhận thức tốt hơn hẳn vào 24 tháng và 42 tháng– so với các đối tượng không thể hiện được thế.

Do vậy, lượng giá các cử chỉ có thể giúp phân biệt một kẻ ‘biết nói muộn’ so với một đối tượng thực sự chậm phát triển ngôn ngữ. Hơn nữa, sự chơi đùa, đóng vai mang tính biểu tượng (đòi hỏi các cử chỉ) không chỉ liên quan các kỹ năng nhận thức mà còn dự báo các kỹ năng ngôn ngữ khác về sau. Các cử chỉ góp phần quyết định lớn lao từ việc giả vờ uống cho tới việc báo hiệu chúc ngủ ngon thông qua khép mắt lại và áp tay vào đầu.

Tiếp theo, nhóm tác giả thảo luận hành trình phát triển của cử chỉ và số các hành vi nằm trong sự dùng các cử chỉ được xem là quan trọng. Trẻ phát triển bình thường 12 tháng tuổi dùng một cử chỉ/ phút, 18 tháng dùng hai, và 24 tháng dùng 5 cử chỉ/ phút.

Kiểu cử chỉ cũng thay đổi cùng với sự phát triển. Trẻ 12 tháng tuổi chủ yếu dùng các nguyên âm bập bẹ (vocalizations) hoặc cử chỉ, 18 tháng bắt đầu có thêm từ, và 24 tháng đa phần dùng các từ.

Các cử chỉ riêng biệt, đặc thù cũng là những dấu hiệu, chỉ báo quan trọng cho sự phát triển đúng chuẩn tắc. Chẳng hạn, biết chỉ trỏ (pointing) liên quan với sự phát triển ngôn ngữ tốt hơn, nhất là với lượng từ vựng dễ tiếp thu, lĩnh hội.

Phạm vi, tầm mức mà một cử chỉ thể hiện chức năng giao tiếp cũng giữ vai trò quan trọng, đến độ càng nhiều ‘dự tính’ gắn cùng vào cử chỉ thì càng thành tựu hơn trong sự phát triển ngôn ngữ.

Một dấu hiệu đáng ghi nhớ khác trong giao tiếp, truyền thông là khi các cử chỉ đi kèm với mắt nhìn chằm chằm (eye gaze) và bập bẹ phát âm. Thực tế, sự phát triển chuẩn tắc chúng ta mong đợi, kỳ vọng ở trẻ chuyển từ mắt nhìn chằm chằm và phát âm bập bẹ sang các cử chỉ và phát âm bập bẹ, rồi mới tới các cử chỉ và các từ.

Tức là, ngôn ngữ đi theo một lộ trình phát triển, có các âm tiền ngôn ngữ này và các chuyển động cơ (motor movements).

Vậy, làm thế nào các nhà trị liệu ngôn ngữ (speech therapists) lượng giá cử chỉ đây?

Hiện tại có 2 công cụ chuyên nhắm vào các cử chỉ: bộ công cụ Phát triển các Thang đo Hành vi mang tính Biểu tượng (CSBS-DP; Wetherby and Prizant, 2002) và Dạng Cử chỉ, Từ và các Bảng kiểm Phát triển năng lực Giao tiếp MacArthur-Bates (CDI; Fenson et al., 2002).

Như thế là, qua những gì giới thiệu, chúng ta biết rằng sử dụng các cử chỉ ở trẻ nhỏ đem lại các thành tựu tốt đẹp hơn rất nhiều. Song, liệu điều đó cũng hàm ý việc dạy các cử chỉ cũng đem lại thành tựu tốt đẹp?

Hầu hết nhà nghiên cứu trả lời ‘vâng’. Ví dụ, dạy các cử chỉ cho thấy cải thiện lên hẳn sự phát triển ngôn ngữ ở trẻ mắc tự kỷ. Ngoài ra, dạy các cử chỉ cho trẻ nhỏ còn góp phần phát triển tốt hơn ngôn ngữ theo một số nghiên cứu (chẳn hạn, ở đây). Và mặc dù vẫn có tranh cãi xung quanh vấn đề này, song chưa có bằng chứng thực nghiệm nào khẳng định việc dạy các ký hiệu cho trẻ sẽ làm chậm khả năng nói.

Có thể nhìn việc học ngôn ngữ ký hiệu như là dịp chúng học thêm một ngôn ngữ khác nữa ở nhà. Đừng quên rằng, có một khoảng thời gian lặng yên trước khi cả hai ngôn ngữ nổi lên, xuất hiện.

Trong khi bình tâm chờ đợi, mời xem vidéo dễ thương quay cảnh một đứa bé 12 tháng tuổi học sử dụng ký hiệu.

Thiết nghĩ, cũng cần tìm hiểu xem những gì bố mẹ trẻ thực sự mong muốn khi con mình tham gia trị liệu ngôn ngữ.

Nghiên cứu chỉ ra sự khác biệt giữa bố mẹ và nhà trị liệu ngôn ngữ trong các kỳ vọng liên quan tới việc điều trị.

Theo đó, các tác giả khẳng định hy vọng bố mẹ tập trung vào những thay đổi thuộc các khía cạnh cảm xúc và xã hội lúc giao tiếp, trong khi mục tiêu của các nhà trị liệu lại quan tâm hơn tới các khía cạnh hành vi và/hoặc y khoa; bố mẹ muốn con mình thể hiện sự gần gũi ở trường Mẫu giáo, còn mục tiêu của nhà lâm sàng lại đặt vào việc trẻ nói các câu hoàn chỉnh.

Nghiên cứu cũng cho biết, các đo lường không phải là tất cả mà các nhà lâm sàng cần lưu tâm tới cả bố mẹ trẻ nữa, rằng mục tiêu của nhà lâm sàng nên tập trung hơn tới khía cạnh xã hội và cảm xúc trong giao tiếp, truyền thông.

Rõ ràng, khó mà không tán đồng, nhất trí cao với đề nghị này khi nghĩ về và cố gắng vận dụng vào bối cảnh nước nhà Việt Nam.

Suy nghĩ lại về việc phân loại các rối loạn tâm thần

Theo lịch trình, Sổ tay Thống kê và Hướng dẫn Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần mới (DSM-5) sẽ được công bố vào tháng 5.2013.

Dana Foundation– một tổ chức tư nhân gồm tập hợp các nhà khoa học Thần kinh tài trợ thiện nguyện trong lĩnh vực nghiên cứu não bộ- mới đây đã đăng bài báo trên trang nhà của họ để chỉ ra nhu cầu cần có một cách tiếp cận khác trước, hoàn toàn khác biệt trong nghiên cứu và hiểu biết bệnh tâm thần.

Khởi từ 1980, DSM đã góp phần phân phối một lối chẩn đoán chung cho tất cả các nhà lâm sàng, bệnh nhân, khoa học gia, các hệ thống học đường, tòa án và những công ty bảo hiểm, công ty dược; vì thế, bất kỳ thay đổi nào của Sổ tay Hướng dẫn đều tạo nên ảnh hưởng nghiêm trọng.

Tiếc thay, theo tác giả bài báo trên, DSM lại phản ánh nghèo nàn những thực tế sinh học và lâm sàng.

Vấn đề với DSM-IV, ngôn ngữ chẩn đoán chung hiện tại của chúng ta, là phần lớn các dữ kiện xác quyết nó dựa vào lại nắm bắt kém thiếu thực tế sinh học hoặc lâm sàng. Trong lâm sàng, những hạn chế của cách tiếp cận DSM-IV bây giờ có thể biểu hiện nổi trội ở 3 lĩnh vực sau: (1) vấn đề bệnh kết hợp (comorbidity), (2) nhu cầu phổ biến các chẩn đoán “không biệt định khác” (NOS), và (3) tính tùy tiện của những ngưỡng chẩn đoán.

Bất luận cách tiếp cận của DSM-5 căn bản ra sao, điều cốt yếu là cộng đồng khoa học phải vượt thoát khỏi nơi ủ chứa chẩn đoán nhân tạo đã khống chế quá mức nghiên cứu, gây tổn hại hết sức lớn lao. 

Thắc mắc: làm thế nào giới nghiên cứu không những được phép mà còn khuyến khích họ suy nghĩ lại việc phân loại tâm bệnh học? Thúc đẩy sáng tạo khoa học sao đây khi các nhà lâm sàng vẫn phải tiếp tục truyền thông với bệnh nhân, người nhà của họ cũng như với các công ty bảo hiểm, nhà trường và tòa án?